Лимфатическая система на страже здоровья человека

Причины увеличения лимфоузлов

Поскольку лимфосистема направлена на очищение организма и избавление его от вредоносных микроэлементов, увеличение лимфоузлов всегда свидетельствует о наличии патологии.

Следующее фото  –  пример того, как выглядит воспаленный лимфоузел. В данном случае поражена шея.

Причинами воспалительных процессов могут быть:

• вирусные, бактериальные, грибковые инфекции;
• заражение паразитами;
• аутоиммунные поражения;
• лимфома или рак лимфоузлов;

К увеличению лимфоузлов может привести паразитарная инвазия, чаще всего токсоплазмоз.

Аутоиммунные заболевания, вызывающие воспаление в узлах – артрит и красная волчанка.

Как очистить лимфатическую систему

Лимфосистема выполняет функцию «фильтра» организма человека, в ней накапливается множество патогенных веществ. С функцией очистки лимфатических сосудов и узлов организм справляется самостоятельно. Однако, при проявлении симптомов несостоятельности лимфатической и иммунной систем (уплотнение узлов, частые простуды) рекомендуется в целях профилактики самостоятельно проводить мероприятия по очищению. Как очистить лимфу и лимфосистему, можно спросить у лечащего врача.

Рекомендуется проводить процедуры в выходные дни для достижения наилучшего результата. Чистка лимфы включает в себя несколько средств:

Диета, состоящая из большого количества чистой воды, сырых овощей и вареной гречки без соли. Такую диету рекомендуется соблюдать 5-7 дней.
Лимфодренажный массаж, который устранит застои лимфы и «разомнет» сосуды, улучшив их тонус

С осторожностью применять при варикозном расширении вен.
Прием фитопрепаратов и трав. Кора дуба, плоды боярышника усилят лимфоток, мочегонное действие поспособствует выведению токсинов.

Симптомы лимфостаза, фото

У каждой из стадий лимфостаза нижних конечностей есть свои симптомы (см. фото).

Различают три уровня развития патологии:

1. Легкий отек (лимфедема). Отечность регулярна, проходит к утру, после отдыха, увеличивается от физической нагрузки. Соединительные ткани не разрастаются, кожа бледная, легко прощупывается, образует складку при пальпации. В холодное время может совсем исчезать. На этом этапе нет необратимых изменений.
2. Необратимый отек (фибридема). Отечность не проходит, появляется боль, кожа плотная, при пальпации остается след от надавливания, ноги легко утомляются. На месте поражений возникают судороги, кожа не собирается в складку, постепенно кожа темнеет.
3. Слоновость. Соединительная ткань под кожей сильно разрастается, кожа синюшная, грубая, натянута. Отеки сильно болят, нога напоминает конечность слона, утолщаясь все больше. Появляются язвы, некротические процессы, воспаления. Конечность постепенно все больше деформируется, суставы не сгибаются.

Лимфостаз ног может развиваться первично или вторично. Первичная лимфадема характеризуется сбоями в работе лимфатической системы, вызванными врожденными пороками лимфатических путей и поражает либо одну, либо обе конечности. Первичные проявления лимфостаза проявляются уже в детстве и прогрессируют в дальнейшем.

Вторичный лимфостаз развивается в результате травмирования ног или развития приобретенных заболеваний изначально правильно сформированной лимфатической системы. 

Основные функции

Лимфатическая система тесно связана с кровеносной. Эта жидкость доставляет внутренним органам микроэлементы, которые не могут сразу попадать в вены и артерии. К таким относят важные для организма составляющие:

• белки;
• жиры из тонкой кишки;
• жидкость из тканей и пространства между ними.

Они переносятся до венозного русла, оказываются в крови. После впитывания достаточного количества элементов они выводятся из организма. Ненужные включения обрабатываются сразу в лимфе — инфекции и вирусы. Они задерживаются лимфоцитами, обеззараживаются и переходят в лимфоузлы, где полностью уничтожаются. Если появились воспаления во время болезни, то организм борется с ее возбудителем.

Работа системы состоит из нескольких функций:

• дренажной;
• транспортной;
• очистительной;
• интегративной;
• иммунной.

Скапливающуюся в пространстве между тканями жидкость система отправляет в кровяные сосуды. Она выводит из организма излишки жиров, белков и солей. Токсины, продукты распада клеток также выводятся вместе с лимфой. По всему телу жидкость разносит аминокислоты, глюкозу и другие нужные для здоровья элементы.

Лимфатические капилляры немного больше кровеносных. Их главная функция — доставлять в жидкость белки и другие элементы. Стабильное функционирование системы очищает организм от вредных веществ, что предотвращает сдавливание сосудов и мышечное напряжение. Обеспечить нормальный лимфоотток помогут физические упражнения и массаж. Это способствует оздоровлению организма.

Движение лимфы в организме человека

Лимфа диффундирует из тканевой жидкости в лимфатические капилляры, собирающиеся в мелкие лимфатические сосуды, постепенно образующие лимфатические вены. Вены лимфатической системы подобно кровеносным венам содержат клапаны, которые обеспечивают движение лимфы к сердцу.

От левой руки, левой стороны головы, ребер лимфа по лимфатическим сосудам попадает непосредственно в грудной проток, а дальше в вены большого круга кровообращения (верхняя полая вена). В правый лимфатический проток поступает лимфа от правой руки, правой части головы, ребер, из него переходит в правую подключичную вену. Затем вместе с венозной кровью лимфа впадает в правое предсердие.

Таким образом, лимфатическая система служит для возврата жидкости из межклеточного пространства в систему кровообращения, и поэтому лимфатических артерий не существует.

Лимфатическая система человека. Схема движения

Перемещение лимфы осуществляется за счет таких процессов:

1. Ритмичные сокращения лимфатических сосудов (около 10 в минуту). Благодаря наличию клапанов ток возможен только в одном направлении.
2. Симпатическая иннервация стенок лимфатических сосудов, путем спазмирования и расслабления их определенных участков.
3. Облегчает движение внутригрудное давление, которое во время вдоха становится отрицательным, объем грудной клетки увеличивается, что способствует расширению грудного протока.
4. Ходьба, сгибательные и разгибательные движения конечностей. За день в кровоток возвращается до 3л лимфы.

К какому врачу обратиться?

Лечение патологий ЛСЧ сводится к применению лекарств или хирургическому вмешательству. Обнаружив отклонения от нормы, нужно проконсультироваться с педиатром/терапевтом, которые направят к узкому специалисту.

Ниже представлена таблица, поясняющая, какие врачи занимаются заболеваниями ЛСЧ.

Ведущий симптом	Узкий специалист
Увеличение лимфатических узлов в области шеи	Оториноларинголог
Болезненность и разрастание лимфоидной ткани под челюстью	Стоматолог
Увеличение иммунных звеньев в паховой области	Гинеколог или уролог
Изменение размеров образований, сопровождающееся кровохарканьем, резким снижением веса, повышенным отделением пота, лихорадкой	Фтизиатр

Врач, который выяснит, почему нарушена лимфатическая система – лимфолог. Он проведет дополнительные обследования и подберет лекарство учитывая тяжесть заболевания, возраст и наличие хронических патологий у пациента. К нему нужно обратиться, если беспокоит отечность конечностей, увеличились и/или болят лимфоузлы паховой, подмышечной областей или шеи.

Важной функцией лимфатической системы человека является очищение организма от токсичных веществ. При нарушениях в работе звеньев иммунитета возникают симптомы, которые сложно не заметить

В этом случае требуется помощь специалиста.

Движение лимфы

Всего в теле человека находится около 500 узелковых лимфообразований. Жидкость поднимается снизу в маленьких капиллярах, переходит в крупные сосуды и проходит через эти точки. Здесь она очищается от посторонних элементов и течет дальше. Но к узлам подводится больше сосудов, чем от них отходит, так как мелкие соединяются в лимфатические стволы.

Наиболее крупный на карте системы грудной проток. Он находится рядом с аортой, пропускает жидкость от внутренних органов, расположенных ниже ребер, и левой стороны тела — груди, руки и головы. Затем этот ствол соединяется с подключичной веной. Она выглядит довольно крупной, поэтому ее можно заметить через кожные покровы.

Правый проток собирает всю лимфу с соответствующей стороны, перенаправляя ее в другую вену. Наиболее крупные стволы расположены с двух боков — яремные и подключичные. Местонахождение лимфатической системы повторяет схему кровеносных сосудов.

Большинство врачей во время диагностики уделяют исследованию жидкости не меньше времени, чем анализу крови. В лимфе могут содержаться вещества, которые еще не попали в сосуды, откуда они должны распространиться по организму. Такая диагностика дает возможность выявить заболевания на ранних стадиях. Но пациенты забывают об этом и нередко отказываются от подобных анализов, предпочитая сдавать только кровь.

Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома

Этот агрессивный тип лимфомы — самый распространённый среди неходжкинских. Если заболевание обнаружили на ранней стадии, для большинства пациентов лучше пройти сокращённый курс химиотерапии R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон). Также необходима лучевая терапия, однако если она потенциально может ухудшить качество жизни в дальнейшем, то лучше обойтись без неё. Если крупноклеточная лимфома затронула яичко, эпидуральное пространство (снаружи твёрдой оболочки спинного мозга) или околоносовые пазухи, то риск поражения центральной нервной системы вырастает. Поэтому в таких случаях нужно провести интратекальную химиотерапию, то есть ввести препарат в спинномозговую жидкость. Также, если лимфома коснулась яичка, необходимо удалить его и провести облучение этой и соседней области.

В случае рецидива или если лимфома устойчива к терапии первой линии, то рекомендуется использовать схему лечения GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин). Альтернативой ей может стать ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид) или DHAP (дексаметазон, высокая доза цитарабина, цисплатин). Во всех этих случаях нужно также добавить ритуксимаб, если его не применяли в первый раз. После этого сначала проводится высокодозная химиотерапия, а затем аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТКМ). Если болезнь вернулась и после этого, то единственный вариант — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, то есть от донора.

Если по каким-то причин проводить ТКМ нельзя или человек не отвечает на терапию второй линии, то ему остаётся лишь борьба с симптомами.

Компрессионное белье

Медицинский трикотаж — спасение для больных с патологиями кровообращения и лимфатической системы.

Изделия имеют ряд преимуществ:

1. Функциональность. Лечение лимфедемы эффективно проводится медицинским трикотажем. Чулки, носки, рукава не только деликатно сжимают пораженные, расширенные участки лимфатических или кровеносных сосудов, но и оказывают поддержку для конечности.
2. Удобство. Вряд ли все обладают навыками бинтования эластичным бинтом или основами лимфодренажного массажа. А компрессионный трикотаж (чулки, рукав, гольфы) по силам надеть каждому.
3. Красота. Лечение лимфедемы, отека может быть модным и стильным. Трикотаж выполнен разных расцветок, стильного дизайна. Его можно носить вместо привычного белья под обычную одежду.

Выбирать лечебный трикотаж необходимо только по индивидуальным меркам. Их снимает хирург, медицинский консультант. Для положительного эффекта от застоя, отека, длительного использования ежедневно стирайте чулки или рукава.

Особенности

Собственно слово “лимфа” происходит от латинского “lympha”, что переводится как влага или чистая вода. Только из этого названия возможно многое понять относительно строения лимфы, которая омывает и очищает весь организм.

Многие могли наблюдать лимфу, так как данная жидкость выделяется на поверхности при ранках на коже. В отличие от крови жидкость является практически полностью прозрачной.

По анатомическому строению лимфа относится к соединительной ткани и содержит в себе большое количество лимфоцитов при полном отсутствии эритроцитов и тромбоцитов.

Помимо этого лимфа, как правило, содержит различные продукты жизнедеятельности организма. В частности, ранее отмеченные крупные белковые молекулы, которые не могут всасываться в венозные сосуды.

Такие молекулы зачастую могут являться вирусами, поэтому для всасывания подобных белков и используется лимфатическая система.

В лимфе могут содержаться различные гормоны, которые вырабатываются эндокринными железами. Из кишечника сюда поступают жиры и некоторые другие питательные элементы, из печени – белок.

Варианты лечения

На начальных стадиях застоя лимфы используют преимущественно немедикаментозные методы – массаж, магнитотерапию, ношение компрессионного трикотажа. Хороший эффект получен от механической пневмокомпрессии и лазерного лечения при заболеваниях лимфатических сосудов.

При выраженной лимфедеме назначают:

• флеботоники (Детралекс, Цикло-3-форт, Аэсцин);
• ферменты – Вобэнзим, Трипсин;
• ангиопротекторы – Трентал, Кверцетин;
• мочегонные – Лазикс, Трифас (не более 2 — 3 дней).

При наличии инфекционного процесса рекомендуется антибиотикотерапия на основании данных посева крови или отделяемого из гнойного очага. Применяется хирургическая обработка раны или абсцесса, после чего ставятся дренажи.

Если есть угроза сепсиса, то может быть использовано лазерное или ультрафиолетовое облучение крови. На стадии рассасывания или при вялотекущем воспалении показаны местные компрессы, повязки с Димексидом, Диоксидином, Химотрипсином, грязевое лечение.

Прогрессирование застоя лимфы с формированием слоновости конечностей лечат путем прокладывания путей оттока при микрохирургических операциях.

Причины

Причины лимфостаза могут быть такими:

• аномальное строение лимфатической системы врожденной этиологии;
• радикальное лечение онкологических заболеваний – к примеру, если производилась резекция тканей молочных желез при злокачественном процессе, повышается опасность развития лимфостаза рук после перенесенного оперативного вмешательства;
• развитие лимфадемы злокачественного генезиса;
• наличие аномального ожирения – липадемы, при котором жировые клетки увеличиваются в объеме;
• синдром Клиппеля-Треноне-Вебера, который характеризируется ангиодисплазией сосудистой системы.

Лимфатическая жидкость может задерживаться при таких патологических процессах:

• недостаточность функции сердца;
• уменьшение концентрации белка в крови в течение продолжительного периода;
• варикозная болезнь;
• дисфункции мочевыделительной системы – цистит, пиелонефрит, гломерулонефрит;
• развитие артериовенозных свищей.

Если лимфатические сосуды утрачивают способность создать полноценный отток крови и лимфы, возникают отеки, связанные с накоплением лимфатической жидкости. Это состояние может дополняться увеличением в размере лимфатических узлов и сосудов. В результате ухудшается тонус лимфатических сосудов, начинает развиваться недостаточность их клапанов.

Одной из причин развития лимфостаза ног являются перенесенные механические повреждения – удар, компрессия, термический ожог, разрыв тканей. В итоге ухудшается проходимость сосудов. Если присоединяется бактериальная инфекция, развитие патологического процесса существенно ускоряется. Спровоцировать активизацию недостаточности лимфатических тканей может воспаление либо хроническое заболевание.

Провоцирующим фактором развития патологического процесса может стать хирургическое вмешательство, к примеру, при лечении онкологии молочных желез проводится мастэктомия, может удаляться грудная мышца либо жировая клетчатка. Такое хирургическое лечение предполагает резекцию лимфатических узлов. Чем больше площадь иссечения, тем более высокая вероятность развития лимфатических отеков. В группу риска входят пациенты, у которых диагностирована аденома предстательной железы, новообразования в наружных или внутренних половых органах.

Особенности работы

Значение слова «лимфа» дает латинский язык. В переводе с него это — вода. Такое определение кратко описывает основные функции лимфоидной жидкости — омовение и очищение всего организма. Увидеть ее можно при небольших ранениях. На поверхности царапины после сворачивания крови появляются почти прозрачные капельки.

Анатомия лимфы близка к соединительным тканям. В ее составе есть много лимфоцитов, но нет тромбоцитов и эритроцитов, поэтому она не окрашена в красный цвет. Содержатся в ней и разные продукты жизнедеятельности организма — крупные структуры белка, которые не могут проходить в кровеносные сосуды.

Но иногда к таким элементам относятся и вирусы, поэтому каждая клетка должна фильтроваться лимфатической системой. Она получает питательные вещества из кишечника, белки из печени. Жидкость может содержать гормоны, образованные эндокринной системой. Остальные составляющие:

• минералы;
• соли;
• коллоидные белковые растворы;
• вода;
• жиры.

В организме взрослого человека содержится около двух литров лимфы. Ее отток обеспечивается сокращениями мышц во время движения и дыхания. Сосуды относят жидкость медленно к узлам, которые состоят из плазматических клеток и ретикулоцитов. Здесь дозревают иммунные элементы: В- и Т-лимфоциты. Первые укрепляют организм во время попадания в него инфекций, вторые повреждают вирусы.

Затем лимфа выходит из узлов и попадает в крупные потоки, которые продолжают ее нести в сосуды. Если изобразить рисунок или схему лимфосистемы человека, то станет заметно: протоков всего два — правый и левый. Они впадают в подключичные вены.

Поддерживают всю работу внутренние органы — миндалины, селезенка и вилочковая железа. Жидкость двигается только снизу вверх, поэтому массаж нужно делать по ее циркуляции. Руками разминают пальцы ног и поднимаются до паха, где находятся паракавальные лимфоузлы, а от кистей — до грудины.

Лечение лимфоплазмоцитарной лимфомы

Лимфоплазмацитарная лимфома представляет собой необычную разновидность B-клеточной неходжкинской лимфомы. Она получила свое название за то, что под микроскопом ее клетки имеют сходство как с лимфоцитами, так и с плазматическими клетками. Чаще всего она встречается у людей старше 60 лет, растет медленно, но иногда наблюдается быстрый агрессивный рост.
У многих пациентов врачи придерживаются тактики активного наблюдения. При появлении признаков быстрого роста назначают химиопрепараты в сочетании с преднизоном и дексаметазоном, таргетные препараты, иммунотерапию. В редких случаях при экстранодальных поражениях прибегают к лучевой терапии.

Лимфатическая система и развитие рака

Лимфатическая система необходима для защиты от рака. Когда раковые клетки отделяются от опухоли, они могут попасть в близлежащий лимфатический узел, поэтому увеличенный лимфоузел является одним из возможных признаков скрывающейся раковой опухоли (но это не всегда так). Врачи разных специальностей проверяют состояние лимфоузлов во время обследования пациента на рак или установления степени распространения существующего онкологического заболевания.

Важной функцией иммунной системы является создание лимфоцитов, некоторые из которых формируют антитела. Они представляют собой белки, которые уничтожают болезнетворные микробы и останавливают распространение инфекций и мутировавших клеток

В некоторых случаях этот процесс происходит не достаточно быстро, чтобы остановить действие свободных радикалов и развитие рака. Иногда появление и распространение мутировавших клеток и нарушений происходит довольно стремительно.

Онкологическое заболевание может начать свое развитие в лимфатических узлах (лимфома) или может попасть туда из другой части тела. Раковые клетки, отделившиеся от опухоли, перемещаются по организму в крови и лимфатической жидкости, откуда уже попадают в другие органы и продолжают размножаться.

Большую часть времени организм следит за этим процессом и уничтожает небольшие количества мутировавших или «сбежавших» раковых клеток до того, как они начинают распространяться. Однако небольшой группы мутировавших раковых клеток достаточно, чтобы, попав в другую часть тела, они начали формировать опухоли (метастазы). Этот процесс может быстро стать заметным и болезненным, если лимфоузлы увеличиваются (иногда они становятся чувствительными и большими на столько, что их можно нащупать пальцами).

Рак, обнаруженный в лимфатических узлах, влияет на способ лечения и «стадию», на которой находится пациент. Хирург может удалить лимфатический узел, если он инфицирован раковыми клетками (это называется биопсией). Если уже слишком поздно из-за распространения рака, могут потребоваться другие методы лечения, например, лучевая или химиотерапия. Одна из проблем удаления лимфатических узлов ради удаления раковых клеток заключается в том, что организм теряет возможность балансировать жидкости и удалять отходы, что может вызвать отек и болезненность тканей, лимфедему.

Врачи используют систему TNM для классификации рака, что означает опухоль (T), лимфоузлы (N) и метастазы (M). При стадии 0 рак в лимфоузлах отсутствует, стадии 1-3 предполагают наличие рака не в тяжелой форме в небольшом количестве лимфоузлов. Поздние 3-4 стадии означают присутствие рака в большом количестве лимфатических узлов.

Причины нарушений в организме

Воспалительные и опухолевые процессы возникают при нарушении работы иммунной системы, когда она перестает справляться с функцией защиты организма. Это может быть следствием действия внешних факторов:

• неблагоприятные климатические условия,
• переезд (срыв адаптации),
• радиация,
• загрязненность воздуха, воды,
• нитраты в пище,
• длительное пребывание на солнце,
• стресс.

Хронические очаги инфекции в организме, а также слабая функция органов выделения способствуют избыточной нагрузке на лимфатическую систему. Результатом является снижение ее основных функций

Немаловажное значение для лимфотока имеет состояние кровеносной системы, частью которой является лимфатическая

Застойные процессы возникают при следующих патологических состояниях:

• недостаточность кровообращения – артериального (слабость сердечной деятельности) и венозного (варикоз, тромбоз);
• гиподинамия, ожирение;
• болезни почек, печени, кишечника;
• врожденные аномалии развития органов лимфатической системы;
• травмы и операции, ожоги.

Препараты при лимфостазе

Стоит отметить, что медикаментозное лечение лимфостаза ног содержит широкий спектр лекарственных препаратов, нормализующих лимфо- и кровоток, снижающих проницаемость стенок сосудов, а также способствующих повышению их эластичности:

диуретики – назначаются с осторожностью под контролем врача;
антиагреганты (разжижают кровь) – трентал, курантил;
энзимные препараты (вобэнзим, флогэнзим) – стимулируют иммунитет, борются с отеками, оказывают противовоспалительное и фибринолитическое действие;
флеботропные средства (детралекс, троксевазин и гель троксерутин) – улучшают тканевую микроциркуляцию, повышают тонус вен, восстанавливают лимфоток;
гомеопатическое средство – лимфомиазот, стимулирующий обмен веществ, улучшающий лимфоотток и усиливающий выведение токсинов из организма;
бензопироны (кумарин) – снижают высокобелковые отеки, разжижают кровь, активизируют протеолиз за счет активации макрофагов; также назначаются и добезилат кальция, по действию схожий с бензопиронами;
ангиопротекторы (лекарства из вытяжки конского каштана) – нормализуют тонус лимфатических сосудов и вен, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, что снижает интенсивность отеков (эскузан, венитан, аэсцин);
солкосерил – снижает отечность тканей, оказывает регенеративное действие, повышает тонус сосудистой стенки (стимулирует образование коллагена в стенках сосудов);
антигистаминные средства – рекомендованы при рецидивах рожистого воспаления и подавляют тормозящее влияние гистамина на сократительную активность лимфососудов (см. все антигистаминные средства);
иммуномодуляторы (янтарная кислота, настойка элеутерококка, ликопид) – стимулируют иммунитет, укрепляют сосудистую стенку;
антибиотики и противовоспалительные препараты при трофических нарушениях кожи (язвы, экземы, рожистое воспаление);
витамины (аскорбиновая кислота, витамин Е, РР, Р) – укрепляют сосудистую стенку, снижают проницаемость сосудов, оказывают антиоксидантный эффект.

Беременность и лимфома Ходжкина

Безусловно, во время лечения от лимфомы Ходжкина женщина должна предохраняться, чтобы не забеременеть. Однако если заболевание диагностировали, когда она уже ждала ребёнка, то решение о дальнейшем лечении принимается на основе тяжести её состояния. Если лимфому нашли во время первого триместра, то лечение лучше отложить хотя бы до второго или третьего, так как химиотерапия достаточно токсична, а в первом триместре она особенно плохо может повлиять на развитие плода и вызвать разнообразные пороки. В дальнейшем, на 32–36-й неделях можно стимулировать роды, чтобы быстрее начать лечение.

Если же болезнь прямо сейчас угрожают здоровью и жизни матери, то в любом триместре применяется комбинированная химиотерапия АБВД (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин). В крайнем случае используется лучевая терапия, но только выше диафрагмы. Чем грозит ребёнку такое лечение во втором и третьем триместрах? Низким весом, задержкой внутриутробного развития, преждевременными родами, мертворождением, умственной отсталостью и плохой обучаемостью. Вместе с химиотерапией могут использоваться стероиды, чтобы снизить токсичность препаратов и ускорить развитие лёгких ребёнка, благодаря чему преждевременные роды будут не такими опасными.

Если лимфома Ходжкина рецидивировала во время беременности, а не была обнаружена впервые, то лучше сделать аборт, а затем провести высокодозную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.